数据共享是大势所趋

业界关注的医保和商保数据共享又前进了一步。日前,上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方共同启动上海市医保大数据创新实验室(商业保险)。该实验室的成立旨在推进医保商保数据融通共享,推进商业健康保险在精算研究、产品研发、服务创新等方面的探索应用。

数据共享之所以如此重要,是因为这对于商业保险风险管理、优化理赔具有重大意义。商业健康险市场中,信息不对称带来的诸多问题困扰着各家保险公司。例如,骗保就是商业健康险的“重灾区”。对此,监管机构曾多次开展“反保险欺诈专项行动”,在全国范围内保险业向公安机关移送欺诈线索数万条,涉案金额上亿元。

投保人、医疗机构与保险公司三方之间信息不对称,是商业健康险市场存在大量道德风险和逆向选择的重要原因。例如,医生是否根据患者的实际需要提供诊断治疗,患者医疗消费是否合理,投保人是否带病投保等问题,因保险公司受限于信息渠道、专业技术、运营成本等因素,很难逐一验证,从而导致保险公司经营风险加大。

数据不足还会导致健康险综合成本率高企,以及健康险面临“盈利难”等问题。保险公司苦于数据缺失,往往采用提高保险产品价格等策略应对,但这一策略容易导致恶性循环,即保险价格越高,健康人群购买意愿越低,进而影响健康险产品的迭代升级。翻阅近年来保险公司的财报可见,不少保险公司短期健康险的综合成本率和赔付率过高,且连续几年承保亏损。

由此可见,打破基本医保与商业健康险之间的信息壁垒,对我国多层次医疗保障制度的完善意义重大。对保险公司而言,打通医保数据将为商业健康险产品创新提供土壤。若能够掌握并科学使用更多数据,保险公司可以在产品开发和精算定价环节提升精细化水平。此外,数据共享能帮助保险公司有效解决庞大的亚健康人群以及慢病人群保险产品的风控问题。保险公司就可以把风险管理的重点放在健康风险的主动管理上,形成以健康管理为理念的新的健康保险设计逻辑,为保险产品设计与开发打开更广阔的市场。

医疗数据的共享还可进一步丰富商业健康险的产品种类,让消费者有更多元的选择,进而分担医保支付压力。消费者可根据自己的健康状况、家庭收入情况等合理配置保险产品,来平衡医保所不能涵盖的医疗保障需求。从长远来看,通过共享医保数据,保险产品的开发会更加个性化,更有针对性,为消费者带来的直观好处就是保险产品的选择会更多,保费也会更合理。当被保险人需要理赔时,保险公司也可以更快更准地核实其医疗信息,使投保人有更好的理赔获得感。

医保数据共享加速推进是大势所趋,为商业保险行业带来了转型和创新的契机。但需要注意的是,商业保险公司也需要面对信息安全、产品创新和竞争等挑战,只有通过加强数据管理能力,推动创新和技术应用,加强合作,符合规定,才能实现行业转型与可持续发展。(武亚东)

(编辑:王胜男)